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 El dolor de Espalda > Causas del dolor

Síndromes mecánicos inéspecíficos

Qué son

Los síndromes mecánicos inespecíficos del raquis se definen como el dolor en la región comprendida entre la base de cráneo y el límite inferior de las nalgas, asociado habitualmente a una limitación dolorosa de la movilidad, influenciado por las posturas y movimientos, que puede asociarse o no a dolor irradiado, y que no son debidos a enfermedades generales o “sistémicas”, tales como infección, cáncer, enfermedades reumáticas o inflamatorias, ni afecciones metabólicas, digestivas, o ginecológicas.

En función de que el dolor aparezca a nivel cervical, dorsal o lumbar, se denominan cervicalgia, dorsalgia o lumbalgia inespecífica. Cuando se asocia  dolor irradiado, éste puede ser a la cabeza o a lo largo del brazo en las cervicalgias, o a la pierna en las lumbalgias inespecíficas.

 

Cómo se producen

Por definición, en los síndromes inespecíficos el dolor no se debe a una alteración de los huesos o discos que forman la columna vertebral, sino de las “partes blandas” (como músculos, tendones o ligamentos). Por eso, a veces  se denominan “síndromes miofasciales”, sugiriendo que el dolor procede de los músculos o fascias que lo rodean.

Actualmente se asume que la mayoría de los casos de “síndromes mecánicos inespecíficos” se deben a un mal funcionamiento de la musculatura. Este “mal funcionamiento” puede ser desencadenado por su sobrecarga (por ejemplo, por posturas mantenidas o esfuerzos que superen la capacidad de la musculatura) o por mecanismos reflejos (que es lo que podría ocurrir en algunos casos por lesión de otros tejidos, como los discos o los ligamentos.

En la facilidad con la que un músculo puede sobrecargarse o contracturarse en un momento dado, pueden intervenir múltiples factores que varían de un día a otro y son difíciles de cuantificar, como el grado de tensión psíquica, las posturas que se adopten, las variaciones de la presión atmosférica, o la cantidad y calidad de sueño. Eso podría explicar que muchos episodios dolorosos aparezcan sin un desencadenante claro.

En todo caso, cuanto menos potente y entrenada está la musculatura que participa en el funcionamiento del cuello y la espalda, como los músculos paravertebrales y  los abdominales, más fácil resulta que se sobrecargue o funcione mal. De hecho, como para el funcionamiento normal de la espalda al moverse o mantener posturas, es necesario que los distintos grupos musculares tengan fuerza suficiente y se coordinen entre sí, a fin de aportar la tensión dinámica que la columna vertebral necesita para ser estable. Si esa musculatura no está suficientemente entrenada el dolor puede aparecer ante mínimos desencadenantes, o incluso sin desencadenantes, simplemente porque es incapaz de realizar el grado mínimo de trabajo que resulta necesario para cumplir su función normal.

En teoría, es posible que algunas alteraciones de la estructura de la columna vertebral faciliten que la musculatura tenga que realizar más esfuerzo del que sería estrictamente necesario, la sobrecargue y desencadene el dolor. Sin embargo, en los “síndromes inespecíficos” lo relevante no es la existencia de esas eventuales “alteraciones estructurales”, puesto que:

  • Se ha demostrado que muchas de esas alteraciones se observan tanto en pacientes con dolor como en sanos asintomáticos.

  • El dolor puede aparecer y desaparecer aunque esas eventuales “alteraciones estructurales” persistan, lo que hace difícil considerarlas como una “causa” esencial del mismo.

  • En todo caso, aunque fueran factores “predisponentes” (lo que en muchos casos no sugieren las pruebas científicas disponibles), el aspecto esencial que determinaría la existencia del dolor sería el hecho de que desencadenaran o no el mal funcionamiento de la musculatura. Si la musculatura está bien entrenada y es suficientemente potente, puede funcionar bien aunque existan esas alteraciones estructurales, y en ese caso no aparece dolor ni otros problemas. De hecho, eso sucede en muchas personas sanas que, pese a presentar “alteraciones estructurales”, no tienen dolor.

El mecanismo que desencadena el dolor en los “síndromes inespecíficos” también está presente en los pacientes en los que la causa del dolor es una “alteración estructural”, aunque en estos casos puedan añadirse otros componentes, como la irritación o compresión de la raíz nerviosa por una hernia discal sintomática.

Por otra parte, afecciones localizadas fuera de la columna vertebral pero que puedan sobrecargar la musculatura de la espalda, también pueden desencadenar síndromes mecánicos inespecíficos. Eso se sospecha en el caso de alteraciones de una rodilla (en la que las posturas y alteraciones de la marcha encaminadas a reducir la carga de la rodilla, a la larga pueden terminar sobrecargando la musculatura de la espalda y causando síndromes inespecíficos), y se ha demostrado en el caso de algunas alteraciones de la cadera. En esos casos, aunque se trate eficazmente el síndrome mecánico inespecífico es probable que el dolor reaparezca, salvo que se haya solucionado esa afección que puede desencadenarlo, o se haya desarrollado tanto la musculatura implicada en el funcionamiento de la espalda que pueda asumir el esfuerzo adicional que conlleva esa sobrecarga.

Si el malfuncionamiento o contractura afecta a un grupo muscular concreto, produciendo molestias características que permiten identificarlo claramente mediante la exploración física o pruebas diagnósticas complementarias, se podría plantear que el malfuncionamiento de ese grupo muscular específico representa un diagnóstico concreto, por lo que no sería estrictamente un “síndrome inespecífico”. Uno de los ejemplos más claros es el “síndrome piramidal”, que correspondería a la contractura y/o inflamación del músculo  piramidal o piriforme, que se sitúa en la nalga, extendiéndose entre el sacro y la cadera, y por cuyo seno pasa el nervio ciático. Aunque desde mediados del siglo XX se ha planteado que podría ser un diagnóstico “específico”, que causaría unas molestias concretas y sería posible diagnosticar mediante unas maniobras exploratorias específicas, las pruebas científicas  no confirman que así sea, y su propia existencia sigue siendo controvertida.

Las fibras nerviosas que recogen la sensibilidad de distintos niveles de la columna vertebral, y de distintas estructuras (como el disco intervertebral, la articulación facetaria o el músculo), pueden “converger” en la misma neurona de la médula. Eso representa una dificultad adicional para localizar con precisión el origen anatómico exacto del dolor.

En definitiva, en la mayoría de los “síndromes inespecíficos” resulta prácticamente imposible determinar con precisión cuál es el origen anatómico exacto del dolor, es decir, cuál es el músculo, tendón o ligamento concreto que desencadenó el episodio doloroso, pero sí se sabe que no se debe a ninguna enfermedad grave. Además, aunque esa imposibilidad resulta intelectualmente frustrante, realmente no tiene repercusión práctica, puesto que no afecta al tratamiento ni a su pronóstico.

 

Síntomas

Dolor en la zona vertebral

El dolor asociado con un síndrome mecánico del raquis aparece cuando se activan unas fibras nerviosas concretas (llamadas “Adelta” y “C”), que puede ser desencadenada por el mal funcionamiento de la musculatura y otras “partes blandas. Al ser estimuladas, esas fibras nerviosas:

  • Liberan unas sustancias, neurotransmisores o neuromoduladores,  que desencadenan la inflamación de los tejidos que inervan, llamada inflamación neurógena. Esta inflamación puede inducir que algunas células de la sangre liberen sustancias que desencadenan o potencian la inflamación “clásica o humoral” (como la histamina), de manera que la inflamación “clásica” y la “neurógena” se potencian recíprocamente. La liberación de los mediadores químicos de la inflamación también puede incrementar o desencadenar directamente el dolor.

  • Activan unas células (“neuronas”) de la médula espinal, que transmiten el dolor hacia el cerebro.

A la vez, la activación de las neuronas de la médula espinal provoca por vía refleja la contractura de la musculatura. Si es suficientemente intensa, la contractura muscular también puede provocar dolor y reducir la irrigación del propio músculo, causando su isquemia relativa y convirtiéndose en una causa más de dolor. Así, en definitiva, dolor, contractura muscular e inflamación pueden potenciarse recíprocamente.

Si el dolor persiste durante mucho tiempo, la excitación prolongada de las neuronas que lo transmiten induce la activación de unos genes que modifican las características de la membrana de la célula y alteran el paso de sustancias eléctricas a su través; a consecuencia de ello, esas células se mantienen constantemente activadas. Cuando eso sucede, el dolor ya no tiende a desaparecer, sino que puede mantenerse incluso aunque desaparezca la causa que inicialmente lo desencadenó (lo que se denomina “dolor neuropático”).

Dolores en otras zonas de la columna vertebral

Como los distintos músculos de la espalda trabajan de manera coordinada, una vez que el dolor se ha mantenido durante cierto tiempo es normal hallar por exploración física disfunciones en varios grupos musculares, y por eso resulta difícil saber en ese momento cuál fue el músculo que originalmente se sobrecargó  y desencadenó el cuadro. Por eso, al cabo de cierto tiempo puede aparecer dolor en otros niveles de la columna (por ejemplo, aparecer dolor dorsal después de un período con dolor a nivel cervical o lumbar).

Ese riesgo es mayor cuando la musculatura es insuficiente, pues facilita que se sobrecarguen otros grupos musculares a raíz de las posturas que se adoptan para intentar evitar descargar los que inicialmente causaron el dolor.


Dolor referido o irradiado a la cabeza, brazo o pierna.

Diversos mecanismos pueden explicar que aparezca dolor en la cabeza o el brazo en los síndromes mecánicos cervicales, o en la pierna en los síndromes lumbares:

  • La inflamación puede provocar la compresión de una raíz nerviosa, produciendo un dolor “irradiado” a lo largo de su trayecto, en ocasiones  acompañado de alteraciones de la sensibilidad o pérdida de fuerza. No es habitual que esto suceda en “síndromes inespecíficos”, pero sí es probable que este mecanismo agrave la compresión producida por una hernia discal sintomática. En teoría, también la contractura muscular podría comprimir un disco protruido y herniado, y aumentar la compresión que causara sobre la raíz nerviosa, o incluso comprimir directamente la raíz nerviosa (como podría ocurrir cuando la contractura afecta al músculo piramidal, por cuyo seno discurre el nervio ciático).

  • Las sustancias que desencadenan la inflamación pueden excitar la raíz nerviosa, causando dolor irradiado (“irritativo”) a lo largo del trayecto de esa raíz aunque no esté verdaderamente “comprimida”.

  • Las fibras nerviosas que inervan territorios distintos pueden converger sobre la misma neurona medular. Así, cuando ésta se activa, el cerebro no tiene manera de distinguir en cuál de los territorios cuya sensibilidad recoge se sitúa realmente el dolor. Este y otros mecanismos neurológicos también pueden explicar la aparición de un “dolor referido”, o  “reflejo”, en el brazo en casos de cervicalgia, y en la pierna, zona pélvica  o inguinal  en la lumbalgia. En esos casos, el dolor no suele seguir un trayecto preciso ni ser tan intenso como en los dolores “irradiados” por irritación o compresión de la raíz nerviosa.

La “convergencia” en una misma neurona de la médula de fibras nerviosas procedentes de distintos niveles y de distintas estructuras de la columna vertebral (disco intervertebral, articulación facetaria y músculo), facilita que el paciente también pueda sentir dolores “reflejos” en otras localizaciones o niveles de la columna vertebral.


"Mareos" (inestabilidad de origen cervical)

Los síndromes mecánicos del raquis localizados en el cuello pueden provocar mareos, aunque estrictamente no se trata de un “mareo” (con sensación de que las cosas dan vueltas, etc.), sino de “inestabilidad” (la sensación de no estar estable –“como andar en un barco”- o de caída inminente –aunque no se produzca esa caída-).

Estos síntomas pueden aparecer por varios mecanismos:

  • Excepcionalmente, porque la deformación del hueso causada por la degeneración discalcomprime arterias que irrigan la parte posterior del cerebro. En esos casos, al adoptar posturas en las que la compresión es mayor, (como al levantar la cabeza, extendiendo el cuello hacia atrás), se reduce transitoriamente el flujo y el paciente cae “como si hubiera perdido súbitamente la fuerza en las piernas” (“drop attack”).

  • En algunos casos por la irritación o compresión de las fibras nerviosas que rodean los vasos (el “simpático periarterial”).

  • En la mayoría de los casos, porque la contractura muscular del cuello altera la información que recibe el cerebro sobre la posición de la cabeza (de manera que le induce a asumir que, por ejemplo, está rotada cuando realmente no lo está). La discordancia entre esta información y la que recibe del vestíbulo (en el oído interno, donde existe un mecanismo que informa de la posición de la cabeza y del cuerpo), hace que el paciente no sea “automática e inconscientemente” consciente de cuál es su postura, lo que le da sensación de inestabilidad.


Discapacidad y repercusión psicológica

En este contexto, “discapacidad” o “incapacidad” se define como una reducción de las actividades cotidianas, y es la responsable de la mayoría de los costes y repercusiones sociales que conlleva el dolor (baja laboral, reducción de la vida social, etc.).

El dolor de cuello o espalda puede restringir las actividades diarias, pero si bien el dolor es una sensación transmitida neurológicamente, la reducción de la actividad diaria es un comportamiento y, como tal, en él influyen muchos más aspectos que el dolor en sí mismo, como la motivación, la personalidad, los hábitos, etc. Así, aunque el dolor puede restringir la actividad diaria, y el dolor muy intenso suele hacerlo en casi todas las personas, el grado de discapacidad varía mucho de una persona a otra, y es distinto entre los pacientes en los que el dolor es reciente y los pacientes crónicos.

En personas con personalidades concretas, el hecho de que el dolor puede empeorar por ciertas posturas o movimientos, les puede incitar a mantener reposo o suscitar un miedo exagerado a moverse (la “cinesiofobia”).

En algunas personas también aparecen alteraciones psicológicas como el catastrofismo, un estado mental exageradamente negativo ante un problema real o anticipado. Los datos emanados de estudios rigurosos demuestran que aunque un rasgo psicológico concreto puede predecir la duración de la baja laboral,  no predice una peor evolución del dolor, sino que, a la inversa, es la falta de mejoría del dolor la que induce la aparición de pensamientos catastrofistas; cuando el paciente constata que los distintos tratamientos que le van aplicando no tienen el efecto deseado, comienza a dudar de que llegue a curarse y tiende a desesperarse. Ese es un motivo más para intentar aplicar tratamientos cuya eficacia y efectividad estén demostradas, y usarlos específicamente en los casos en los que están indicados porque las pruebas científicas reflejan que es previsible que vayan a tener efecto. De otro modo no sólo se expone a los pacientes a riesgos innecesarios y se incurre en costes innecesarios, sino que el fracaso de cada tratamiento puede tener un efecto psicológico negativo en el paciente.

Distintos rasgos psicológicos como la ansiedad, el catastrofismo o la depresión, que se han asociado a un mayor grado de discapacidad o a una peor evolución del dolor,  reflejan probablemente distintas caras de una misma moneda, y en este sentido tener una personalidad ansiosa (no estar ansioso en un momento dado, sino serlo), parece ser el principal factor que podría explicar los demás.


Diagnóstico

Si no existe ningún “signo de sospecha” que sugiera que el dolor se pueda deber a una enfermedad sistémica o a una alteración estructural de la columna vertebral en la que pueda estar indicada la cirugía, se puede concluir que se debe a un “síndrome inespecífico” y conviene tratarlo como tal.

Esos “signos” se detectan mediante el interrogatorio clínico y la exploración física, por lo que en los pacientes en los que no existen no tiene sentido pedir ninguna prueba complementaria; los resultados de esas pruebas no modificarían el tratamiento ni el pronóstico del paciente, por lo que no compensan los inconvenientes, costes y riesgos innecesarios y a veces graves que generan a los pacientes.

Si basándose en la detección de algún “signo de sospecha” el médico considera que el paciente puede estar padeciendo una “enfermedad sistémica”, o que pueda necesitar cirugía, tiene sentido que prescriba pruebas diagnósticas para descartar esa posibilidad. Si las pruebas la descartan, lo que sucede en la inmensa mayoría de los casos, se puede confirmar el diagnóstico de “síndrome inespecífico”.

Si una vez diagnosticado un “síndrome inespecífico” aparece algún signo que sugiere que puede estar indicada la cirugía, debe valorarse su indicación. En el conjunto de los pacientes con dolencias del cuello y la espalda, eso sucede en un 1%-4% de los casos.

En los pacientes en los que, además del síndrome inespecífico, existen otras causas del dolor que también resultan difíciles de objetivar, sí puede ser más difícil saber que parte del dolor se debe a una u otra causa. Es el caso en los pacientes con “fibromialgia”, una afección crónica caracterizada por cansancio injustificado, sueño no reparador y dolor generalizado que también puede y suele incluir la espalda y el cuello, y que no es un síndrome inespecífico o mecánico del raquis.

El que un paciente padezca fibromialgia no excluye que, en un momento dado, además pueda tener un síndrome mecánico del raquis, y en esos casos puede ser difícil saber qué parte del dolor se debe a una u otra afección. En estos casos hay que sopesar de manera muy prudente, con la participación activa del propio paciente en cualquier decisión, los beneficios y riesgos de cada tratamiento que se plantee para el síndrome inespecífico, con el fin de evitar el riesgo de generar molestias y efectos secundarios más importantes que la mejoría previsible. En la práctica, a menudo tiene que ser la propia evolución del paciente la que establezca si por la mejoría obtenida compensa mantenerlos o no.


Riesgos

Los “síndromes mecánicos del raquis” no entrañan riesgo vital ni implican situaciones clínicas graves.

El peor riesgo es que el dolor persista o restrinja de manera importante las actividades diarias y la calidad de vida del paciente. Pero existen tratamientos eficaces y la inmensa mayoría de los pacientes evolucionan bien.

En aproximadamente el 80% de los episodios dolorosos de “síndromes mecánicos del raquis”, el dolor, la inflamación y la contractura muscular tienden espontáneamente a ir mejorando, hasta desaparecer por sí solos en unos días;  es lo que sucede en los casos “agudos”, en los que el dolor desaparece en menos de 14 días.

Sin embargo, si el dolor persiste durante mucho tiempo, la excitación prolongada de las neuronas modifica las características de su membrana celular mediante la activación de unos genes, alterándose el paso de sustancias eléctricas a través de ella, manteniéndose las células activadas constantemente. En estos casos, el dolor ya no tiende a desaparecer y  puede mantenerse aunque desaparezca la causa que lo desencadenó inicialmente: es lo que se denomina “dolor neuropático”. En la práctica, se asume que eso puede comenzar a suceder cuando el dolor dura más de 3 meses y se convierte en “crónico”.

En los casos crónicos, el dolor suele ser “mixto”; en parte “nociceptivo” (causado por las alteraciones mecánicas que estimulan los nervios que transmiten el dolor) y en parte “neuropático” (por la activación persistente de las neuronas que lo transmiten e integran). Cuanto más tiempo lleve manteniéndose el dolor constantemente, sea cual fuera su causa inicial, más probable es que exista un componente “neuropático” y que este sea más importante.

En condiciones normales, para evitar que dolores anodinos se conviertan en “crónicos”, existen varios mecanismos neuroquímicos que evitan que se ponga en marcha la cascada de cambios que llevan a que las neuronas que transmiten dolor se mantengan constantemente activadas. Por eso, para que llegue a existir dolor neuropático es necesario que el dolor persista el tiempo necesario para que se desactiven los “mecanismos de seguridad” que lo evitan. Así, entre la fase “aguda” y la “crónica”, existe una fase “subaguda”, en la que esos “mecanismos de seguridad” comienzan a ser desactivados y aumenta significativamente el riesgo de que el dolor se cronifique. Estudios clínicos sugieren que el límite entre la fase “aguda” y la “subaguda” suele situarse entorno a los 14 días.

En la práctica, eso significa que durante los primeros 14 días no conviene aplicar tratamientos muy agresivos pues lo más probable es que la evolución sea buena con independencia del tratamiento aplicado, y no tiene sentido asumir riesgos o efectos secundarios importantes para resolver algo que, en esa fase,  se cura por sí solo en un 80% de los casos. Así, durante los primeros 14 días los dos objetivos esenciales del tratamiento son:

    • hacer más llevadero ese período reduciendo la intensidad del dolor,
    • y evitar medidas que pueden prolongar el episodio doloroso, como el reposo en cama.

Sin embargo, si el dolor sobrepasa los 14 días de duración, es aconsejable pasar al siguiente escalón terapéutico, pues a partir de ese momento cada día aumenta el riesgo de que el dolor se convierta en crónico y sea más difícil de tratar.

La intensidad del dolor no aumenta el riesgo de que el dolor dure más o se repita en el futuro; un dolor muy intenso puede desaparecer en pocos días, mientras que un dolor menos intenso puede mantenerse más tiempo. En el pronóstico del dolor, es más relevante su duración que su intensidad.

Mientras persiste el episodio doloroso, la inflamación, la contractura y la intensidad del dolor se ven influenciadas por los mismos factores que pueden facilitar la aparición del episodio (grado de tensión -psíquica-, posturas y esfuerzos, variaciones de la presión atmosférica, cantidad y calidad de sueño, etc.). Por eso es normal que, a lo largo del proceso de mejoría, haya días “buenos” y días “malos” sin que eso signifique que la “enfermedad” se esté agravando o mejorando, sino simplemente que la contractura o la inflamación son, ese día concreto, algo más o menos intensas. En los casos “agudos” es posible que el dolor desaparezca de manera espontánea en cuestión de horas, aunque previamente haya sido muy intenso. En los casos crónicos, es más frecuente que el dolor vaya mejorando de manera fluctuante. Los distintos tratamientos y la propia actitud del paciente, pueden influir en esa evolución.

Se han realizado diversos estudios científicos para intentar predecir la probabilidad de que un episodio doloroso mejore o no en un paciente concreto. Basándose en el análisis detallado de la evolución de miles de pacientes con dolencias lumbares atendidos en el Sistema Nacional de Salud español, un estudio ha permitido desarrollar modelos predictivos que han demostrado ser válidos para estimar la probabilidad  de que el episodio doloroso de un paciente concreto mejore de manera relevante a lo largo de los siguientes tres meses.

Según un estudio científico español, la mala calidad del sueño se asocia a una peor evolución del dolor cervical y a una mayor dificultad para curarlo. El 62,7% de los pacientes con dolor cervical tienen una mala calidad de sueño, y la probabilidad de que el dolor no mejore es un 191,1% mayor entre quienes tienen la peor calidad de sueño posible que entre aquellos que duermen bien.

Una vez que el episodio ha desaparecido, distintos estudios que han valorado los factores que pueden influir en la probabilidad de que se repita en el futuro han llegado a la misma conclusión: el factor que permite predecir mejor la futura aparición de un episodio de dolor de cuello o espalda, es el hecho de haberlo padecido en el pasado, mientras que la medida más efectiva para reducir ese riesgo es el ejercicio. Sin embargo, actualmente no es posible cuantificar ese riesgo de manera precisa en un paciente concreto.


Tratamiento

Las dolencias del cuello y la espalda son muy frecuentes; sólo el dolor lumbar es padecido por más del 80% de la población general en algún momento de su vida. Por eso existe un gran incentivo económico para que la industria desarrolle y comercialice tratamientos para esas dolencias, incluyendo muchos cuya eficacia o seguridad jamás se ha comprobado con rigor, o que se siguen aplicando  a pesar de que los estudios científicos han demostrado que carecen de efecto.

Sin embargo, los estudios científicos que se han realizado durante años han permitido comprobar que existen tratamientos eficaces y seguros.

¿Qué casos hay que operar?

Las pruebas científicas disponibles no respaldan el uso de la cirugía para el tratamiento de los síndromes mecánicos inespecíficos.

Todos los individuos sanos muestran signos de “degeneración discal” por encima de cierta edad, y aquellos con dolor de cuello o espalda, también. Por lo tanto, si a cualquier individuo con dolor de cuello o espalda crónico se le realiza una radiografía o resonancia magnética, es muy probable que se observen signos de “degeneración discal”. Por eso, tradicionalmente se ha usado ese hallazgo para plantear la conveniencia de operar, esencialmente para realizar una “artrodesis vertebral”, o colocar una prótesis discal. Sin embargo, aplicar sistemáticamente ese planteamiento es un error, que aboca a malos resultados clínicos, y a costes, riesgos, y complicaciones innecesarias.

 



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 Última actualización: 27 Junio, 2016

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