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Base, indicaciones y riesgos: Cirugía de columna vertebral

Tratamientos Bases, Indicaciones y Riesgos Información al paciente Higiene postural Ejercicio Mantenimiento Reposo en cama Fármacos Intervención neurorreflejoterápica (NRT) Cirugía de columna vertebral Cirugía y Unidad del dolor Manipulaciones vertebrales Terapia cognitiva multimodal Infiltraciones epidurales Infiltraciones facetarias Infiltraciones locales y en puntos gatillo Rizolisis Corsés y cinturones lumbares Tracciones Fisioterapia (calor y frío, masajes, láser, onda corta, magnetoterapia, ultrasonidos, ondas de choque,corrientes interferenciales) TENS: Estimulación eléctrica transcutánea Plantillas y alzas Acupuntura Pautas

Objetivo

Corregir las anomalías estructurales de la columna vertebral.

Fundamento teórico

La corrección de la anomalía estructural que origina el dolor de espalda, cuando esa es la causa. Por ejemplo, cuando una hernia discal comprime una raíz nerviosa, y todos los tratamientos no quirúrgicos han fracasado, extraer el material discal herniado permite eliminar la compresión.

Pruebas científicas de su eficacia

Algunos métodos de evaluación, científicamente óptimos, no pueden aplicarse al caso de la cirugía por sus propias características. Por ejemplo, no es aceptable dejar de operar a un grupo de pacientes en los que la cirugía es necesaria, de acuerdo a los criterios actualmente aceptados, para demostrar que los que no se operan quedan paralíticos.

Sí existen estudios sobre la definición de los criterios que deben sugerir la conveniencia de operar. Las recomendaciones de las Guías de Practica Clínica basadas en la evidencia científica disponible han considerado esos estudios y el criterio de los expertos para establecer las indicaciones que se mencionan más abajo. Aunque los criterios para operar cada tipo de anomalía estructural de la columna vertebral se mencionan en el apartado correspondiente el criterio genérico es operar sólo cuando se demuestra que:

En los pacientes con hernia discal lumbar o estenosis espinal lumbar con afectación motora que provoca paresia a la dorsiflexión o "pie caído" ( que dificulta al paciente caminar de talón), aunque la mayoría son tratados quirúrgicamente, distintos estudios concluyen que no hay evidencia científica sólida que apoye que la cirugía sea más eficaz que el tratamiento conservador. Demuestran que el déficit motor se recupera mas rápidamente en los pacientes tratados con cirugía, pero después de un año no hay diferencias entre los pacientes sometidos a cirugía o a tratamiento conservador, por lo que el criterio quirúrgico debe venir determinado más que por la pérdida de fuerza, por la evolución y características del dolor.

Riesgo y contraindicaciones

Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que el riesgo de infección o hemorragia durante una primera operación del disco intervertebral es menor del 1%, aunque ese riesgo aumenta mucho con pacientes de más edad o cuando no es la primera operación discal.

El verdadero riesgo es que la operación no tenga resultados satisfactorios. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que, entre los pacientes con hernia discal pero sin signos evidentes de compresión del nervio por exploración física o electromiograma, menos del 40% de los que se operan obtienen resultados satisfactorios. Los estudios científicos realizados demuestran que la principal causa de fracaso quirúrgico es operar a pacientes que no deberían serlo y que cuanto más estricta es la selección de los pacientes que se remite a cirugía, mejores son los resultados de ésta.

Otro riesgo de la cirugía es la fibrosis post-quirúrgica. Se acepta que cuanto menos agresiva sea la cirugía y menor el sangrado durante la operación, menor es el riesgo de que aparezca.

Por otra parte, la cirugía requiere un estado mínimo de salud general. Algunas enfermedades generales, como cardíacas, pulmonares o metabólicas, pueden impedirla.

Principales técnicas quirúrgicas

Laminotomía

Es una técnica para operar las hernias discales. Consiste en llegar hasta la raíz nerviosa y la hernia discal abriendo el espacio que hay entre las láminas de dos vértebras yuxtapuestas. Al ampliar el agujero de conjunción, se descomprime la raíz nerviosa.

Discectomía

Es una técnica para operar las hernias discales. Consiste en extraer exclusivamente el material discal herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral. Los estudios científicos realizados demuestran que la discectomía es eficaz para el tratamiento quirúrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados. Con frecuencia es preciso ampliar ligeramente el agujero de conjunción para acceder al material discal que se extrae en una discecomía, denominándose al procedimiento discectomía con laminotomía.

Microdiscectomía

Conceptualmente, es una discectomía que se realiza con una incisión y una manipulación quirúrgica muy pequeñas; tanto, que para ver el campo quirúrgico durante la operación es necesario un microscopio. Es menos agresiva que una discectomía y requiere un plazo de recuperación muy breve. Los estudios científicos realizados demuestran que la microdiscectomía es eficaz para el tratamiento quirúrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados. En los casos que realmente deben ser operados, y cuando es técnicamente posible usar esta técnica, la microdiscectomía es el procedimiento de elección, pues obtiene unos resultados similares a los de la discectomía acortando el tiempo de hospitalización y recuperación, con menos complicaciones (como infecciones) y, además, reduciendo los costes.

En la "microdiscectomía endoscópica" (o "percutánea"), el cirujano introduce un tubo a través de un orificio en la piel que es todavía más pequeño que la incisión necesaria para hacer una microdiscectomía, y opera (también con un microscopio) a través de ese tubo. Los estudios realizados reflejan que los resultados, riesgos y complicaciones, así como la duración de la operación y de la estancia hospitalaria, son similares para la microdiscectomía clásica y la endoscópica, de manera que la elección entre una y otra depende esencialmente del criterio y preferencias de cada cirujano para el paciente concreto que va a operar.

Aún así, y aunque en los 3 meses siguientes a la microdiscectomía el dolor y el grado de incapacidad mejoran notablemente, es frecuente que cinco años después de la cirugía persista cierto grado (pequeño y no limitante) de dolor e incapacidad.

Laminectomía

Consiste en quitar toda la lámina de una vértebra,habitualmente con el objetivo de de descomprimir la raíz nerviosa o la médula.

Es la técnica de elección en los casos de estenosis espinal en los que el tratamiento conservador no ha resultado eficaz para mejorar para descomprimir la médula, especialmente si en el paciente concreto no existen criterios para indicar la colocación de un dispositivo interespinoso.

Los estudios realizados demuestran que, aunque es eficaz para el tratamiento de la hernia discal,en esos casos la laminectomía es más agresiva que la discectomía, la microdiscectomía o la laminotomía y no obtiene mejores resultados que estas técnicas.

Dispositivos interespinosos

Es una técnica quirúrgica indicada específicamente en ciertos casos de estenosis espinal sintomática. Consiste en colocar un pequeño implante entre las apófisis espinosas de las vértebras a través de una pequeña incisión en la espalda del paciente. Generalmente, la implantación no requiere anestesia general y puede realizarse con anestesia local. Su objetivo es mantener separada la porción posterior de las vértebras y abrir el canal espinal. Conceptualmente, mantiene las vértebras en la postura en la que están cuando el paciente está sentado. De hecho, este procedimiento está indicado para pacientes con estenosis espinal en los que al sentarse o al flexionar la columna hacia delante, su dolor desaparece.

En el caso de los pacientes en los que un dispositivo interespinoso está indicado, los últimos estudiosmuestran que son similares los resultados clínicos que obtiene esa técnica, la laminectomía  y la artrodesis al cabo de 1 y 2 años, en términos de mejoría del dolor, la incapacidad, la afectación psicológica y la satisfacción del paciente.

La colocación de un dispositivo interespinoso es menos agresiva que la cirugía tradicional, tiene menores complicaciones quirúrgicas, conlleva una menor pérdida de sangre y duración de la operación, y acorta la estancia hospitalaria. Eso hace que pueda aplicarse a pacientes en los que la cirugía tradicional, por su agresividad, resulta imposible (por ejemplo, por padecer enfermedades cardiovasculares que desaconsejan una operación prolongada). A cambio, la probabilidad de que el paciente necesite volver a ser operado a lo largo de los dos años siguientes es mayor si se coloca un dispositivo interespinoso que si se realiza una laminectomía (con o sin artrodesis), y aún mayor si se colocan en dos niveles vertebrales.

No obstante, los pacientes en los que se coloca inicialmente un dispositivo interespinoso y requieren posteriormente una laminectomia, los resultados clínicos son similares que en aquellos pacientes a los que se realiza de entrada una laminectomía.

Distintos estudios han evaluado y comparado dos de estos dispositivos: el X-Stop y el Superion. Sus conclusiones reflejan que los resultados de ambos dispositivos son muy similares; mejoran  de forma significativa (durante, como mínimo, dos años) el dolor irradiado, el dolor lumbar y el grado de incapacidad,  y generan un alto grado de satisfacción entre los pacientes. También la tasa de efectos secundarios es similar entre los dos tipos de implante.

Artrodesis

Consiste en fijar dos vértebras. Se puede hacer colocando un injerto de hueso entre ambas vértebras ("artrodesis no instrumentada") o usando además unas placas metálicas para fijar ambos cuerpos vertebrales ("artrodesis instrumentada"). Se usa en los casos de espondilolistesis o escoliosis que hay que operar. A veces, también tras hacer una laminectomía, para evitar la inestabilidad de la vértebra cuya lámina se extrae.Los estudios científicos realizados demuestran que, en los casos de hernia discal que deben ser operados, obtiene peores resultados que la discectomía, la microdiscectomía, la laminotomía o la laminectomía.

En los pacientes con claudicación neurógena secundaria a estenosis espinal en los que la estenosis no se debe a espondilolistesis, y el tratamiento conservador ha fracasado, añadir una artrodesis a la laminectomía no mejora los resultados.

Por otra parte, antiguamente se usaba para el tratamiento de los casos de degeneración discal, puesto que se intuía que esa degeneración o la "inestabilidad" que causaba, eran los responsables del dolor. Sin embargo, los estudios realizados cuestionan esa interpretación intuitiva. De hecho, las pruebas científicas demuestran que la artrodesis no es más eficaz, ni a corto ni a largo plazo, que el ejercicio físico intenso para el tratamiento del dolor lumbar crónico asociado a degeneración discal.

Hoy en día sólo se plantea la posibilidad de realizar una artrodesis lumbar en aquellos casos de dolor lumbar en los que la sintomatología dura -como mínimo- dos años pese a todos los tratamientos aplicados, si además no están disponibles otros tratamientos no quirúrgicos que han demostrado ser eficaces . No obstante, existe una notable presión comercial para operar a esos pacientes, y para usar las técnicas quirúrgicas instrumentadas que requieren instrumentación más compleja y cara, pese a que cuanto más compleja es la instrumentación, mayor es el riesgo y la probabilidad de complicaciones, y peores son los resultados.

La artrodesis lumbar instrumentada  asistida por robot  no reduce las complicaciones postoperatorias, mientras que conlleva una estancia hospitalaria más duradera y mayores costes.

Quimionucleolisis

Es una técnica para el tratamiento quirúrgico de las hernias discales. Consiste en inyectar una sustancia -denominada "quimiopapaína"- en el interior del disco. Esta sustancia destruye el núcleo pulposo. Eso disminuye la presión del disco y la compresión sobre la raíz nerviosa y, además, destruye las sustancias que contiene el núcleo pulposo y desencadenan la inflamación neurógena. Los estudios científicos realizados han demostrado que esta técnica es eficaz, aunque menos que la discectomía, y que actúa más por la destrucción de las sustancias que provocan la inflamación neurógena que por la reducción del volumen de la hernia. De hecho, en el 70% de los pacientes en los que la técnica es eficaz, el volumen del material herniado permanece inalterado.

Aunque se puede controlar, existe el riesgo de reacción alérgica a la quimiopapaína que puede llegar a ser letal. Ese riesgo, y el desarrollo de la microdiscectomía, han hecho que actualmente la quimionucleolisis se realice menos frecuentemente.

Nucleotomía percutánea

Consiste en extraer el núcleo pulposo del disco intervertebral a través de una pequeña incisión en la piel. Los estudios científicos realizados han demostrado que no es eficaz, y actualmente ya no se aplica.

Núcleoplastia, o colocación de prótesis de núcleo pulposo.

Consiste en extraer el núcleo pulposo y colocar en su lugar una prótesis. Inicialmente se desarrolló para el tratamiento de las fisuras discales, aunque existe una notable presión comercial para promover su uso en los casos de "degeneración discal". Los estudios científicos realizados son de muy pobre calidad metodológica y no respaldan que sea eficaz para el tratamiento de ninguna de esas afecciones.

Ozonoterapia

Inicialmente se desarrolló para el tratamiento de la hernia discal y consiste en inyectar un gas (ozono) en el interior del disco. Existe una notable presión comercial para aplicar esta técnica, que motivó que la inyección de ozono (en el disco o fuera de él -en la articulación facetaria o en el músculo-) se aplicara en otros casos. Sin embargo, ningún estudio sugiere que esta técnica sea eficaz.

IDET -electrotermocoagulación intradiscal-

Son dos técnicas desarrolladas para el tratamiento del dolor originado en el disco intervertebral. Consisten en colocar unos electrodos en el disco intervertebral y calentarlos, con el fin de quemar los nervios responsables de transmitir el dolor originado en él y, eventualmente, unir las fibras de la envuelta fibrosa del disco (en los casos de fisura discal).

Los estudios científicos disponibles no han demostrado la eficacia ni efectividad del IDET ni del PIRF, por lo que no hay fundamento científico para recomendar su uso. Por el contrario, demuestran que esta tecnología conlleva riesgos relevantes para los pacientes sin que existan pruebas sobre su eficacia.

Indicaciones

Los criterios por los que se puede plantear la cirugía para cada tipo de anomalía estructural se indican en el apartado correspondiente. Seguidamente se explican las indicaciones de las técnicas quirúrgicas descritas más arriba.

En los casos de hernia discal que hay que operar, la selección restrictiva de esos casos, limitada exclusivamente a los que presentan criterios que permiten predecir el éxito de la operación, es incluso más importante que la técnica que se emplee. Sin embargo, cuando hay que operar, es recomendable:

La discectomía o, todavía mejor, la microdiscectomía ("clásica" o "endoscópica") si están disponibles médicos entrenados en su realización. La laminotomía -aislada o en combinación con la discectomía- puede aplicarse. La laminectomía sólo está indicada en casos excepcionales y la artrodesis debería evitarse.

La quimionucleolisis es menos eficaz que la microdiscectomía o la laminotomía, y tiene complicaciones que, aunque poco frecuentes, son potencialmente peligrosas. Se puede plantear cuando se ha descartado que el paciente es alérgico a la quimiopapaína, como último paso antes de indicar la cirugía.

La nucleotomía percutánea no es eficaz y no debería emplearse.

En casos de afecciones discales, como fisura o degeneración, ningún dato fiable sugiere la eficacia de la ozonoterapia, el IDET, el PIRF o la colocación de prótesis de núcleo pulposo, por lo que estas técnicas no pueden recomendarse y no deberían emplearse.

En los casos de estenosis espinal que hay que operar, algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible aconsejan la laminectomía, eventualmente completada con artrodesis. En los casos en los que el dolor cede cuando el paciente se sienta (y no en otros casos de estenosis espinal), la técnica de elección es la colocación de un dispositivo interespinoso.

En los casos excepcionales de espondilolistesis en los que hay que operar, algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible aconsejan la artrodesis.

En los casos de escoliosis que hay que operar se recomienda la artrodesis con fijación instrumentada e injerto óseo.

En casos de degeneración discal, se recomienda no operar salvo en circunstancias excepcionales. De hecho, los estudios realizados reflejan que la operación (consistente en fijar las vértebras, o “artrodesis vertebral”) no obtiene mejores resultados que el “ejercicio con un enfoque cognitivo-conductual”, lo que en la práctica equivale a ejercicio intenso. De hecho, los estudios realizados también demuestran que: a) Ninguna prueba diagnóstica permite identificar a los pacientes en los que esa cirugía va a ser efectiva, b) Los cirujanos que defienden la realización de artrodesis vertebrales, no muestran consenso en los criterios que utilizan para recomendar la operación. Esa falta de fundamento científico ha llevado a que la “artrodesis” para el tratamiento del dolor lumbar atribuido a degeneración discal se considere “una operación a la búsqueda de pacientes en los que indicarla”