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Estenosis espinal

Qué es Consiste en el estrechamiento del canal medular en un segmento concreto disminuyendo el espacio disponible para la médula y la raíz espinal. La "espondilolistesis", puede causar estenosis espinal; de hecho, se considera que la espondilolistesis sólo tiene relevancia cuando la causa. La escoliosis o la protrusión o hernia discal, pueden aumentar el grado de estenosis espinal, pero conceptualmente son afecciones distintas.

Las alteraciones más frecuentes son Anomalías de transición lumbosacra Escoliosis Hipercifosis Hiperlordosis Rectificaciones Espondilolisis Espondilolistesis Signos Modic Inestabilidad vertebral Degeneración discal y artrosis vertebral (o "espondiloartrosis") Artrosis facetaria Estenosis espinal Fisura Protrusión y hernia discal Fibrosis post-quirúrgica Esguinces y luxaciones

Cómo se produce

Habitualmente se debe a la invasión del canal medular por la deformación de los huesos que forman la articulación facetaria. Además, en algunos sujetos el canal es más estrecho de lo normal, lo que facilita que se compriman estructuras nerviosas. La estrechez del canal no tiene ninguna importancia si esa compresión no se produce.

En las primeras fases, existen fenómenos vasculares e inflamatorios que pueden ser los que desencadenen la compresión de las estructuras nerviosas (en vez del crecimiento del hueso). Esos mecanismos vasculares o inflamatorios pueden mejorar con tratamiento conservador; por eso, y aunque las pruebas científicas sobre su eficacia son débiles, durante los primeros meses se recomienda aplicarlo y reservar la cirugía para los casos en los que persisten signos de compresión nerviosa.

Síntomas

El estrechamiento del canal medular no provoca dolor ni ningún problema si ninguna estructura nerviosa es comprimida.

Si se llega a haber compresión, el paciente no nota dolor si está flexionado hacia adelante -por ejemplo, al estar sentado-, puesto que en esa postura separa las láminas de las dos vértebras que forman la articulación facetaria y descomprime la estructura nerviosa. Sin embargo, al andar aparece un dolor en las piernas -y no en la zona de la columna vertebral- que va aumentando hasta obligarle a sentarse de nuevo: es la denominada “claudicación neurógena” o "pseudo-claudicación intermitente".

Riesgos

Si la deformación progresa puede ir aumentando el grado de compresión nerviosa. A consecuencia de ello:

1. puede acortarse cada vez más la distancia que le paciente puede andar,

2. pueden llegar a comprimirse los nervios que controlan la musculatura, provocando la pérdida de la fuerza en las piernas.

Diagnóstico

El scanner permite detectar el estrechamiento del canal medular. La resonancia magnética también lo detecta y permite observar mejor la eventual compresión nerviosa.

Las pruebas neurofisiológicas permiten comprobar que existe compresión nerviosa, evaluar su eventual efecto y hacer el seguimiento de su evolución.

Tratamiento

Así, de acuerdo con los resultados de los estudios científicos realizados, cuando se diagnostica dolor irradiado (con o sin “claudicación neurógena”) debido a estenosis espinal:

• Conviene aplicar tratamiento conservador durante los primeros 3-6 meses. En las primeras fases, el dolor puede aparecer por mecanismos vasculares e inflamatorios, y no por compresión directa del hueso, y esos mecanismos pueden mejorar con tratamiento no quirúrgico. No hay pruebas científicas que demuestren qué tipos de tratamiento conservador son eficaces en esos casos, pero se suelen usar fármacos (antiinflamatorios y antiepilépticos) ,ejercicios, e infiltraciones epidurales de corticoides.

• Cuando el tratamiento conservador fracasa durante los primeros 3-6 meses, se asume que el dolor ya no se debe a un mecanismo inflamatorio, sino a la estenosis en sí misma. En estos casos,  la cirugía es más eficaz que prolongarlo más tiempo.  La superioridad de la cirugía sobre el tratamiento conservador se manifiesta ya 3 meses después de la operación, y se mantiene por lo menos durante 8 años, y probablemente hasta 10 años. No se ha estudiado la evolución a más largo plazo, pero una mejoría durante 8 años (y tal vez 10 años) es suficientemente relevante como para valorar la cirugía, aunque después se redujera.

• En los pacientes con estenosis espinal lumbar con dolor irradiado a los que se les realizan infiltraciones epidurales con corticoides y que posteriormente requieren cirugía descompresiva, el riesgo de infección postquirúrgica se incrementa si se han hecho infiltraciones epidurales con corticoides en los 3 meses previos a la cirugía. En ese supuesto, de ser posible, conviene esperar como mínimo tres meses tras haber terminado las infiltraciones antes de plantearse la cirugía.

• Es una cirugía relativamente segura: la mortalidad  es aproximadamente del 0,5%.
• No obstante, en la decisión de operar al paciente debe valorarse si el impacto que deparan en su calidad de vida las molestias y las limitaciones que le está causando la estenosis es suficientemente intenso como para que merezca la pena operarle,  teniendo en cuenta el estado general del paciente.

Las pruebas científicas demuestran que no existe correlación entre el grado de severidad anatómica de la estenosis radiológica y la clínica del paciente, lo que sugiere que la clínica de la estenosis no se relaciona solo con el estrechamiento anatómico del canal espinal, sino que probablemente influyan otros mecanismos. Esto implica que, aunque es necesario realizar una resonancia magnética para  establecer el nivel o los niveles estenosados y la severidad de esa estenosis, el factor determinante para establecer la indicación de la cirugía es la duración e intensidad del dolor y las limitaciones que conlleva.

En los casos de estenosis espinal en los que está indicada la cirugía, han demostrado ser eficaces las siguientes técnicas:

• La colocación de un dispositivo interespinoso si el paciente cumple todos estos criterios:
• Tiene 50 años ó más y presenta “claudicación neurógena” (es decir, dolor en las piernas que solo aparece al andar y desaparece al sentarse o al flexionar la columna hacia adelante),
• Puede andar 50 metros o más,
• No tiene déficit motor,
• No tiene “espondilolistesis”, o la que tiene es de grado I (y no más),
• La estenosis afecta  sólo 1 ó 2 niveles vertebrales.

• Si el paciente no cumple estas características o se ha implantado previamente un dispositivo interespinoso y no ha sido eficaz, y si el estado general del paciente lo permite, es conveniente valorar la cirugía clásica. Consiste en descomprimir la raíz nerviosa realizando una laminectomía.
• Solo en casos muy concretos (típicamente, cuando la estenosis se debe a “espondilolistesis” importante y progresiva) tiene sentido plantearse, además, fijar las vértebras (“artrodesis”) . Esta fijación puede realizarse con un injerto de hueso (artificial o del propio paciente), o añadiendo, además dispositivos mecánicos (como placas y tornillos, cajas, etc.). Los estudios realizados demuestran que cuanto más simple es la técnica quirúrgica, más segura es y mejores son sus resultados. La cirugía es relativamente agresiva, requiere anestesia general y conlleva un sangrado considerable. Sin embargo, cuando se seleccionan cuidadosamente los casos en los que se opera, es relativamente segura y su mortalidad es del 0,5%.

En el caso de los pacientes en los que un dispositivo interespinoso está indicado, los últimos estudiosmuestran que son similares los resultados clínicos que obtiene esa técnica, la laminectomía y la artrodesis, al cabo de 1 y 2 años, en términos de mejoría del dolor,  incapacidad,  afectación psicológica y  satisfacción del paciente.

La colocación de un dispositivo interespinoso es menos agresiva que la cirugía tradicional, tiene menores complicaciones quirúrgicas, conlleva una menor pérdida de sangre y duración de la operación, y acorta la estancia hospitalaria. Eso hace que pueda aplicarse a pacientes en los que la cirugía tradicional, por su agresividad, resulta imposible (por ejemplo, por padecer enfermedades cardiovasculares que desaconsejan una operación prolongada). A cambio, la probabilidad de que el paciente necesite volver a ser operado a lo largo de los dos años siguientes es mayor si se coloca un dispositivo interespinoso que si se realiza una laminectomía (con o sin artrodesis), y aún mayor si se colocan en dos niveles vertebrales.

El porcentaje de pacientes que necesita volver a ser operado a lo largo del primer año es del 29% si se coloca un dispositivo interespinoso, y del 8% si se realiza una descompresión o laminectomía. Esto además conlleva que, al final, el coste total generado por los dispositivos interespinosos sea mayor que el derivado de la cirugía tradicional (sin fijación de las vértebras, o "artrodesis").