Inestabilidad vertebral
Qué es
La “inestabilidad vertebral” consiste en el aumento global del desplazamiento de las vértebras en los movimientos de la columna vertebral. Conceptualmente, corresponde a que la columna vertebral no está “bien sujeta”, de manera que las vértebras se mueven “más de lo normal”.
Cómo se producen
Algunos casos de cáncer, especialmente, de metástasis cancerosas en las vértebras, pueden destruir parte del hueso que forma las articulaciones vertebrales y causar una inestabilidad evidente en esas articulaciones. Lo mismo sucede en enfermedades sistémicas inflamatorias como la artritis reumatoide, en la que se puede “luxar” una de las articulaciones que une la primera y segunda vértebra cervicales, la articulación “atlanto-axoidea”, lo que puede conllevar riesgo de compresión medular grave. También algunos traumatismos especialmente importantes, generalmente por accidente de coche, que lesionen estructuras esenciales en el funcionamiento de la columna vertebral (como ligamentos importantes), o fracturen el propio hueso que forma la articulación, pueden conllevar “inestabilidad” de la articulación y requerir tratamiento. Esas alteraciones no son “síndromes mecánicos del raquis”, por lo que no se tratan en esta web.
Durante muchos años se ha considerado que el “movimiento excesivo” que define a la “inestabilidad”, constituía un “síndrome mecánico del raquis” y era una causa de dolor de cuello o espalda, asumiendo que también podía desencadenar compresión de una raíz nerviosa y causar dolor irradiado al brazo en caso de “inestabilidad” cervical, o la pierna en caso de “inestabilidad” lumbar.
Sin embargo, no existe una definición exacta y fundamentada de “inestabilidad” (es decir, de a partir de cuántos milímetros el desplazamiento de una vértebra sobre la adyacente es “mayor de lo normal” o “puede causar dolor u otros problemas”). A veces también se considera como “inestabilidad” la espondilolistesis, pues implica un desplazamiento de las vértebras, lo que algunos consideran que refleja la “inestabilidad” de la columna vertebral.
En condiciones normales, la “estabilidad” de la columna depende esencialmente de la congruencia entre el espesor del cartílago de la articulación facetaria y el grosor del disco intervertebral , los ligamentos que unen las vértebras (por su capacidad de sujeción en sí misma y, sobre todo, porque sus “mecanorreceptores” actúan como “detectores” de las posturas y movimientos que desencadenan la contracción muscular) y, sobre todo, de la tensión dinámica que aporta la musculatura implicada en el funcionamiento de la espalda (abdominales, paravertebrales, glúteos, etc.).
Durante años se ha considerado que la degeneración de los elementos que componen la estructura de la columna vertebral (como la vértebra, el disco o los ligamentos), podía causar “inestabilidad”. Tradicionalmente, para diagnosticarla se hacían radiografías de perfil, pidiendo al paciente que se arqueara tanto como pudiera hacia atrás (“hiperextensión”) y hacia adelante (“hiperflexión”), y se medía el desplazamiento de una vértebra sobre la adyacente. Si ese desplazamiento sobrepasaba cierto límite, se diagnosticaba “inestabilidad”. No existe consenso sobre cuál es ese límite (2 milímetros, 3 milímetros, etc.), que ha variado a lo largo del tiempo, de un ámbito a otro, y de un médico a otro. De hecho, de acuerdo con la evidencia científica actual, se considera que esas radiografías tienen un valor diagnóstico nimio o inexistente, incluso en casos de sospecha de “inestabilidad” subsiguiente a un traumatismo.
Síntomas
Aunque durante muchos años se ha creído que la “inestabilidad” podía causar dolor, realmente no hay pruebas de que sea así. Se ha creído que la “inestabilidad” podía producir dolor por varios mecanismos: la sobreexcitación de los receptores nerviosos situados en los tendones y ligamentos, la tensión que el desplazamiento podía causar sobre los ligamentos y tendones, el desencadenamiento de contracturas musculares reflejas a causa de la excesiva movilidad de la articulación, o la irritación o compresión de la raíz nerviosa que el hueso “demasiado móvil” podía desencadenar.
Sin embargo, a fecha de hoy no se ha logrado probar científicamente que ninguna de esas hipótesis ocurra en la realidad. De acuerdo con los resultados de los estudios científicos realizados, un paciente puede tener dolor y mostrar imágenes de “inestabilidad” (como sea que se defina ese concepto), pero no hay ninguna prueba científica de que el dolor se deba a la inestabilidad, que se observa igual entre quienes tienen y quienes no tienen dolor.
No obstante, algunos médicos siguen planteando que el diagnóstico de “inestabilidad” constituye un motivo para fusionar las vértebras quirúrgicamente de los pacientes con afecciones degenerativas, con el objetivo de darle “estabilidad” al segmento vertebral operado. Pero la realidad es que las pruebas científicas existentes demuestran que ni es posible definir qué es “inestabilidad” pues no hay un criterio sólido y unánime, ni hay pruebas de que la “inestabilidad” sea una enfermedad que verdaderamente cause dolor, ni las hay de que la fusión vertebral mejore la evolución de esos pacientes (o la mejore más que el ejercicio intenso).
En las personas sanas, en las que tras un accidente importante (típicamente de coche), aparece un dolor importante que persiste más allá de unos días, la resonancia magnética muestra imágenes que sugieren la lesión de algún ligamento, y se observa una “inestabilidad” que previamente no existía, tal vez pueda plantearse que esa lesión esté causando el dolor (probablemente mediante el desencadenamiento de una contractura muscular refleja). Sin embargo, ninguna prueba científica demuestra que esa hipótesis sea cierta y, salvo porque en esos casos tal vez tenga sentido plantearse el uso transitorio de dispositivos que reduzcan la movilidad vertebral (una faja lumbar o un collarín cervical), el tratamiento es el mismo que el del dolor de cuello o espalda no desencadenado por la sospecha de “inestabilidad”.
En la práctica, basándose estrictamente en las pruebas científicas existentes, establecer un diagnóstico objetivo de “inestabilidad” vertebral por causas degenerativas, es imposible e irrelevante para el tratamiento o pronóstico del dolor de cuello o espalda. Por lo tanto, los pacientes con dolencias del cuello o espalda que muestran signos radiológicos de “inestabilidad”, deben ser tratados igual que aquellos que no los tienen.
Riesgos
Puede ser grave la “inestabilidad” secundaria a traumatismos muy importantes, especialmente en el cuello, o a enfermedades sistémicas como algunos tipos de metástasis cancerosas en la vértebra o la luxación “atlanto-axoidea” en la artritis reumatoide.
Sin embargo, nada demuestra que el diagnóstico de “inestabilidad vertebral” por degeneración, que es lo que realmente se consideraba un “síndrome mecánico del raquis”, sea grave, cause síntomas, o ni siquiera constituya una enfermedad.
Actualmente es imposible saber cuántas personas (perfectamente sanas y sin dolor), muestran signos radiológicos de “inestabilidad vertebral”, pues no han hecho estudios para determinarlo (que además tendrían problemas éticos, pues obligarían a irradiar a personas sanas sin que de ello emanara ningún beneficio esperable). Por lo tanto, tampoco existen estudios que aporten datos sobre la evolución a largo plazo de esa “inestabilidad” radiológica.
Sin embargo, según los estudios científicos, lo que hoy en día se sabe es que nada respalda el concepto de que ese sea un motivo de dolor o problemas, por lo que probablemente sea irrelevante. De hecho, incluso los casos de espondilolistesis (que reflejan un grado extremo de “inestabilidad persistente”, por cuanto que significa que una vértebra está –persistentemente- desplazada con respecto a las demás) son irrelevantes, salvo la mínima fracción de ellos que causa “estenosis espinal sintomática”.
Tratamiento
La inestabilidad debida a traumatismos o enfermedades sistémicas (no a “síndromes mecánicos del raquis”), puede requerir inmovilización transitoria y, en algunos casos, cirugía.
No existe evidencia científica de que la “inestabilidad” atribuida a causas degenerativas, que es la que podría considerarse un eventual “síndrome mecánico del raquis”, sea realmente una “enfermedad” ni, por lo tanto, requiera tratamiento.
Si se considerara como una “enfermedad” que pudiera causar dolor, estaría indicada la realización de ejercicio para potenciar la musculatura y, especialmente, los “músculos estabilizadores”. Sin embargo, como el ejercicio ha demostrado tener un efecto positivo en el conjunto de los pacientes con dolencias del cuello y la espalda (tengan o no tengan signos radiológicos de “inestabilidad”), no está claro que la mejoría del dolor de los pacientes que presentaran dolor y esos signos (que no necesariamente dolor “debido a” la inestabilidad) se debiera a una eventual mejoría de la inestabilidad (en vez de, simplemente, al efecto del ejercicio sobre los síndromes mecánicos del raquis).
Los casos de “inestabilidad” en los que existe compresión neurológica (especialmente, de la médula) o alto riesgo inminente de que así sea, tienen que ser operados para fijar la vértebra en su posición correcta, mediante una “artrodesis”. Eso sucede en algunos casos en los que la “inestabilidad” es debida a traumatismos graves o enfermedades sistémicas; el único caso en el que algo parecido podría suceder debido a un “síndrome mecánico del raquis”, serían los casos de estenosis espinal debida a espondilolistesis.
Cuando no se da esa situación, los resultados de los estudios científicos reflejan que los pacientes con dolencias del cuello y la espalda en los que se observan signos radiológicos de “inestabilidad” (usando cualquiera las definiciones que se han propuesto), deben ser tratados igual que aquéllos en los que no se observan esos signos, sin que tenga sentido plantear la fijación de las vértebras a causa de esa supuesta inestabilidad. |
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