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Resumen

En el conjunto de las dolencias de la espalda, la cirugía está indicada en menos del 1% de los casos. Como tipo de cirugía, la de columna entraña una serie de riesgos, pero estos son menores cuando sólo se opera a los pacientes en los que realmente está indicado hacerlo. Existen diversas causas por las que se puede sentir dolor tras una operación. Las más frecuentes son la inestabilidad vertebral, el rechazo al material que se implanta, la pérdida de masa muscular, la fibrosis postquirúrgica y la discitis. Antes de acometer una intervención quirúrgica es fundamental asegurarse de que se cumplen realmente los criterios que la aconsejan.
Después de la operación es importante cuidar la espalda (hacer ejercicio, mantenerse activo, seguir las normas de higiene postural y de salud general) y adoptar una actitud mental positiva. Si la cirugía no es eficaz, o tras cierto tiempo reaparece el dolor, se ha de acudir al médico. Habitualmente es posible tratarlo eficazmente.

El progreso tecnológico ha perfeccionado los instrumentos y procedimientos quirúrgicos. Gracias a ello, hoy en día la mortalidad y morbilidad debidas a cirugía de la columna vertebral son muy pequeñas. Los estudios científicos han demostrado, por ejemplo, que el riesgo de infección o hemorragia en una primera operación del disco intervertebral es inferior al 1%, si bien esta proporción aumenta en pacientes ancianos o cuando no se trata de la primera operación discal.

Se han analizado las características de los pacientes operados y su evolución a largo plazo. Así se han determinado las situaciones en las que la cirugía es realmente eficaz y está indicada. En el conjunto de las dolencias de espalda, la cirugía está indicada en menos del 1% de los casos.

En una sección de esta Web se explican las técnicas quirúrgicas utilizadas habitualmente, y en otra las diferentes alteraciones de la columna vertebral que puede llegar a ser preciso operar, así como los supuestos en los que es pertinente hacerlo.

La mayoría de los casos en los que la cirugía no obtiene los resultados deseados se debe a que la intervención quirúrgica no estaba realmente indicada. Con menor frecuencia el motivo es haber utilizado un procedimiento quirúrgico inadecuado, y excepcionalmente el fracaso se debe a un error técnico durante la operación.

Sin embargo, incluso cuando se utilizan correctamente las técnicas más adecuadas y la cirugía es realmente necesaria, el dolor puede persistir o reaparecer después de la operación. En esta sección de la Web de la Espalda se distingue:

- Causas del dolor después de la operación.

- Riesgos y complicaciones de la cirugía.

- Cómo cuidar la espalda tras una operación.

- Qué hacer si no hay mejoría después de la operación.

- Qué hacer si reaparece el dolor tras la operación.

Causas del dolor después de la operación

Tras una operación, puede aparecer dolor debido a las siguientes causas:

a) Dolor por la propia intervención.

b) Ineficacia de la intervención.

c) Complicaciones de la intervención.

d) Dolor sin relación alguna con la intervención.

a) Dolor debido a la propia intervención.

La cirugía en sí misma representa una agresión, puesto que se cortan y cosen tejidos. Como tal puede causar molestias, si bien éstas tienden a desaparecer espontáneamente en un plazo variable. Las molestias más frecuentes son las siguientes:

- Dolor alrededor de la herida quirúrgica.

- Alteraciones de la sensibilidad (acorchamiento u hormigueo, sensación de frío o calambres, etc.) en la zona operada o en la extremidad que previamente dolía (la pierna -en el caso de cirugía lumbar- o el brazo -en el caso de cirugía cervical-).

- Disminución o pérdida de los reflejos en la extremidad que dolía antes de la intervención. En algunos casos, la pérdida de los reflejos no se debe a la operación sino a una previa compresión del nervio, y puede no ser recuperable. En estas ocasiones, la pérdida de los reflejos no tiene ninguna importancia y no altera en absoluto la calidad de vida del paciente (de hecho, los reflejos no aparecen en algunas personas sanas sin que por ello tengan ningún problema).

Cuanto menos agresivo es el procedimiento quirúrgico empleado, menos intensas y persistentes son las molestias. Así, por ejemplo, es normal que tras una microdiscectomía las molestias sean muy leves o casi no haya, y que después de una artrodesis sean mayores.

De ser necesario, el dolor puede y debe tratarse con fármacos, habitualmente analgésicos. De hecho, suelen darse casi sistemáticamente después de una intervención de la columna vertebral. Las alteraciones de la sensibilidad suelen desaparecer por sí solas y sólo excepcionalmente, y si resultan muy molestas, el médico puede estudiar la conveniencia de recurrir a los fármacos u otros tratamientos.

b) Dolor debido a la ineficacia de la intervención.

En este caso, el dolor aparece inmediatamente después de la operación (tan pronto como va pasando el efecto de la analgesia) y sus características y localización son idénticas a las que existían antes de la intervención quirúrgica.

Dada la cuidadosa formación y la alta cualificación de los cirujanos, es excepcional que el fracaso de la operación se deba a un error técnico en su realización. En el caso de las intervenciones por hernia discal, a veces el dolor persiste después de la operación porque ha quedado un fragmento de disco que sigue comprimiendo el nervio.

Pero el motivo más habitual por el que el dolor perdura después de la intervención es que su prescripción no haya sido acertada. En ese caso, el médico debe valorar muy detenidamente la necesidad de una nueva intervención (casi nunca está indicada). Normalmente el tratamiento se basa en otros procedimientos.

c) Dolor debido a una complicación de la intervención.

Las complicaciones más frecuentes son la inestabilidad vertebral post-quirúrgica, el rechazo o los problemas derivados del material que a veces se implanta durante la operación, la pérdida de masa muscular, la fibrosis post-quirúrgica, o una discitis.

- La "inestabilidad vertebral post-quirúrgica". La inestabilidad post-quirúrgica consiste en la falta de sujeción de las vértebras entre sí por haberse afectado el disco intervertebral o las articulaciones facetarias. A consecuencia de ello la vértebra inestable se desliza sobre la inferior al realizar algunos movimientos -sobre todo al flexionar la columna hacia delante-.

La inestabilidad puede aparecer después de una laminectomía - en la que se extrae o rompe hueso hasta llegar al que forman las articulaciones facetarias, de modo que éstas dejan de ser estables. A veces, esas articulaciones se sobrecargan cuando el espacio que separa las vértebras se reduce mucho debido a la propia lesión original del disco o a que en la intervención se ha tenido que extraer gran parte de su contenido.

Inmediatamente después de las intervenciones de ese tipo es normal que exista inestabilidad durante cierto tiempo, hasta que el hueso se consolida, por lo que sólo se diagnostica la inestabilidad como origen del dolor cuando ésta se prolonga más allá del plazo previsible.

Tradicionalmente se considera que la inestabilidad vertebral produce dolor en la zona de la columna vertebral -y no dolor irradiado a la pierna o el brazo- y que aparece con el movimiento -típicamente al andar o flexionar la columna hacia delante-. Pero diversos estudios han demostrado que puede existir cierto grado de inestabilidad en la columna lumbar en personas que no sienten ningún dolor, por lo que algunos expertos ponen en duda que la inestabilidad dé problemas por sí misma y atribuyen más bien esos dolores a una insuficiente potencia de la musculatura. Por ello, recomiendan ejercicio -y no cirugía- para desarrollar la musculatura y resolver la inestabilidad.

Se han fijado unos criterios para decidir en cada caso concreto si la inestabilidad es tan importante como para recurrir a la cirugía. Para valorarlos se debe cuantificar el grado de desplazamiento de las vértebras durante el movimiento, haciendo radiografías de frente y de perfil, con el sujeto de pie. Primero se hacen con el paciente recto, después en la postura de mayor flexión que le sea posible (es decir, con la columna tan doblada hacia delante como pueda) y extensión (es decir, con la columna tan arqueada hacia atrás como le resulte posible). En las radiografías así obtenidas se estudia si una vértebra se ha deslizado sobre la inferior, y se mide en milímetros ese desplazamiento. Si supera los límites establecidos, se puede considerar la posibilidad de operar.

Cuando se demuestra que la inestabilidad vertebral es la causa del dolor y el ejercicio no basta para controlarla se suele realizar una artrodesis, que consiste en fijar quirúrgicamente la vértebra inestable a la inmediatamente inferior o superior.

- El rechazo o los problemas derivados del material eventualmente implantado. En las artrodesis se fijan dos vértebras entre sí. Para hacerlo se puede emplear un injerto de hueso del propio paciente o colocar placas, tornillos u otros elementos llamados "prótesis". Aunque no es habitual, estas prótesis pueden ser rechazadas por el organismo del paciente, o dar algún tipo de problemas (como que se desplacen o que penetren excesivamente). En estos casos, el paciente nota dolor -en la zona operada-, puede haber inflamación e incluso fiebre. Es frecuente que el material rechazado se infecte, de tal forma que a veces es difícil saber si las molestias y la fiebre se derivan del rechazo o de la infección. Una radiografía permite ver la situación del material implantado y, en su caso, signos de que está siendo rechazado. Un analísis de sangre permite determinar si hay signos de infección. Si se comprueba que el material está siendo rechazado, está infectado o está dando problemas, es necesario reintervenir al paciente para extraerlo.

- La pérdida de masa muscular. La cirugía supone cortar y coser tejidos. Cuanto más agresiva es, más tejidos se cortan y cosen. Además, en algunos tipos de intervención quirúrgica, como la artrodesis, es preciso que, una vez realizada, se respete un tiempo de relativa inactividad física para que el injerto de hueso se consolide. Todo ello puede hacer que se pierda masa muscular, especialmente si la musculatura del paciente antes de la operación no era muy buena. Por ello, al reiniciar la actividad normal -y aunque la intervención haya tenido éxito- se pueden padecer dolores de espalda que no guardan relación directa con la operación sino que se deben al hecho de que, al producirse una pérdida de masa muscular la musculatura restante se sobrecarga con mayor facilidad.

En este caso aparece dolor por sobrecarga muscular. Habitualmente es distinto en sus características y localización al que motivó la operación y suele afectar a la zona de la espalda, aunque puede extenderse al brazo (en el caso de que se vean afectados los segmentos cervicales) o a la pierna (si se ven afectados los segmentos lumbares).

Una vez aparece, el dolor puede perpetuarse en virtud de un mecanismo reflejo. Para prevenirlo, es conveniente recuperar el estado muscular tras la intervención, haciendo el ejercicio adecuado. En una sección de esta Web se describen los ejercicios más eficaces para fomentar la potencia, resistencia o elasticidad de la musculatura que participa en el funcionamiento de la espalda, pero debe ser un médico quien establezca cuáles están específicamente indicados -o contraindicados- en cada caso concreto.

El dolor de este tipo se puede tratar eficazmente con diversos procedimientos que se describen en la sección de tratamientos de esta Web. Evidentemente, no es necesario -ni está indicado, pues sería contraproducente- volver a operar al paciente para resolverlo.

- La fibrosis post-quirúrgica. La fibrosis post-quirúrgica consiste en la cicatrización excesiva de los tejidos cortados durante la operación. (Se describe detalladamente en una sección de esta Web).

- La discitis. La discitis es la infección del disco intervertebral. Esta infección ocurre en menos del 1% de las operaciones de hernia discal y, dadas las condiciones estandarizadas de asepsia con las que se realiza la cirugía, habitualmente tiene su origen en una bacteria que estaba presente previamente en el propio paciente; es excepcional que se deba a una contaminación externa. Cuando se produce una discitis, aparece un dolor muy intenso en la zona operada, normalmente con fiebre aunque ésta puede no producirse. Se diagnostica mediante la historia clínica y la resonancia magnética. Si se comprueba que hay una discitis, es necesario volver a operar inmediatamente al paciente para limpiar el espacio operado, identificar el germen que está causando la infección y administrar los antibióticos pertinentes.

d) Dolor sin relación con la intervención.

La cirugía es muy eficaz para resolver el problema específico para el cual se prescribe, pero sólo tiene efecto en el lugar operado. Evidentemente, no supone una garantía de que el resto de la columna vertebral ni la musculatura que forma la espalda funcionen perfectamente para siempre.

Una vez que un paciente ha sido operado con éxito, tiene el mismo riesgo que cualquier individuo de volver a padecer dolores de espalda. Por eso, aun después de una intervención quirúrgica perfectamente indicada y realizada, pueden aparecer dolores debidos a causas distintas de las que motivaron la operación, o a una repetición del problema inicial.

Cuando esto ocurre, tras la operación desaparece el dolor que la motivó y, después de un período sin problemas, aparece un dolor que puede ser idéntico (si se trata de la repetición del problema que fue operado) o distinto (si se trata de otro).

En estos casos, las medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento son las mismas que para los sujetos que no han sido previamente operados.

Riesgos y complicaciones de la cirugía

Los estudios científicos demuestran que la mortalidad por cirugía vertebral es cercana a cero, y que el riesgo de infección durante una primera operación del disco intervertebral es aproximadamente del 1%, aunque ese riesgo aumenta mucho en pacientes ancianos o cuando no es la primera operación discal, y su cuantificación en un caso concreto depende de factores del propio paciente, como su estado general o inmunitario.

Otro riesgo de la cirugía es la fibrosis post-quirúrgica. Aunque el hecho de que aparezca o no depende esencialmente de la forma de cicatrizar de cada individuo, se acepta generalmente que cuanto menos agresiva es la cirugía y menor el sangrado durante la operación, menor es el riesgo de que se produzca.

Cuanto menos agresiva es la cirugía y menos afecte al hueso vertebral, menor es también el riesgo de que se dé una situación de inestabilidad vertebral.

En el caso de las hernias discales operadas, se puede producir una nueva hernia (recidiva) en el mismo segmento operado.

El principal riesgo es que la operación no obtenga resultados satisfactorios. Numerosos estudios científicos demuestran que, entre los pacientes en cuya exploración física o electromiograma se advierte una hernia discal pero sin signos claros de compresión del nervio, menos del 40% de los que se operan obtiene resultados satisfactorios.

Estos estudios señalan que la principal causa de fracaso quirúrgico es recomendar la cirugía cuando no está estrictamente indicada, y que cuanto más rigurosa es la selección de los pacientes mejores son los resultados. Por eso, es fundamental asegurarse de que todos los pacientes que van a ser operados cumplen realmente los criterios que lo aconsejan. En la sección de esta Web en la que se describen las alteraciones de la columna vertebral se indican los criterios de intervención quirúrgica de cada una de ellas.

Además, y aunque sistemáticamente se adoptan las medidas necesarias para evitarlas o reducirlas al máximo, pueden surgir las complicaciones propias de cualquier intervención quirúrgica (problemas con la anestesia, tromboembolia postquirúrgica, etc.)

Cómo cuidar la espalda tras una operación.

A partir del momento en el que el cirujano da el alta, es necesario adoptar las mismas medidas de prevención que quienes nunca han sido operados. Algunas de estas medidas resultan especialmente importantes:

a) Hacer ejercicio.

b) Mantenerse físicamente activo.

c) Cumplir las normas de higiene postural.

d) Adoptar una actitud mental sana.

e) Seguir los consejos de salud general.

a) Hacer ejercicio

Los estudios científicos demuestran que el ejercicio es eficaz para disminuir el riesgo de que aparezcan dolores de espalda, así como para mejorar el dolor y el grado de movilidad y autonomía entre quienes ya lo padecen.

El ejercicio permite mejorar la potencia, resistencia, coordinación y flexibilidad de la musculatura implicada en el funcionamiento de la espalda, lo cual es especialmente importante entre quienes han sido operados, pues suelen perder forma muscular -bien debido a la propia intervención, bien por el reposo en cama, o bien como consecuencia del dolor sufrido antes de ser operados-.

Para prevenir el dolor de espalda, una persona sana puede hacer ejercicios específicos o distintos tipos de deporte, entre los cuales la natación es de los más recomendables, especialmente en los estilos de "crol" o "espalda". No obstante, siempre es conveniente consultar a un médico antes de iniciar cualquier programa de ejercicio físico o deporte. En una sección de esta Web se indican los ejercicios más eficaces para fomentar la potencia, resistencia o elasticidad de la musculatura implicada en el funcionamiento de la espalda, pero es necesario que un médico determine qué ejercicios específicos se deben hacer, y con qué intensidad y ritmo de progresión.

b) Mantenerse físicamente activo

El sedentarismo aumenta el riesgo de padecer dolor de espalda, y el reposo en cama incrementa el riesgo de que dicho dolor se prolongue.

A la inversa, estar físicamente activo disminuye el riesgo de padecer dolor de espalda. Incluso si el dolor aparece, mantener el mayor grado posible de actividad física ha demostrado acortar su duración y reducir el riesgo de que se repita en el futuro.

Por eso, tan pronto como el cirujano dé el alta es importante que el paciente operado reanude progresivamente sus actividades habituales, evite el reposo en cama y se mantenga tan activo como le sea posible.

c) Cumplir las normas de higiene postural

Las normas de higiene postural enseñan cómo hacer las actividades habituales de modo que supongan una menor carga para la espalda. En una sección de esta Web se muestran las normas de higiene postural aplicables a las actividades domésticas, laborales, deportivas y de ocio.

d) Adoptar una actitud mental sana

Las personas que muestran una actitud evasiva ante el dolor de espalda tienen mayor riesgo de que les dure más y reaparezca con mayor facilidad. Esta actitud se caracteriza por lo siguiente:

- Creer -equivocadamente- que el dolor refleja la existencia de una lesión de la estructura de la columna vertebral.

- Reducir la actividad física por miedo al dolor, e incluso dejar de trabajar.

- Adoptar una actitud catastrofista ante el futuro: creer -de forma errónea que el dolor va a limitar la calidad de vida eternamente.

- Abusar de los medicamentos, especialmente de los calmantes.

A la inversa, los síntomas duran menos y es menos probable que reaparezcan entre quienes mantienen una actitud mental sana y se enfrentan al dolor. Esta actitud lleva consigo lo siguiente:

- Creer que el dolor no suele ser el resultado de una lesión, sino sólo de un mal funcionamiento de la musculatura.

- Realizar el máximo de actividad y seguir trabajando, evitando tan solo lo que el dolor impide específicamente hacer.

- Confiar en que el dolor tiende a mejorar con el tiempo e incluso en los casos en los que no es así es posible adaptarse a él y no tiene por qué condicionar la vida.

- No tomar medicamentos, o hacerlo sólo excepcional y brevemente en los momentos en los que las molestias empeoran.

e) Seguir los consejos de salud general

La espalda forma parte del conjunto del organismo, de modo que los consejos para alcanzar una vida saludable contribuyen indirectamente a que la salud de la espalda mejore.

Básicamente, estos consejos consisten en suprimir los factores de riesgo evitables que han demostrado aumentar la probabilidad de padecer dolores de espalda: sobrepeso, tabaquismo, ansiedad, etc.

Qué hacer si no hay una mejoría después de la operación.

Ante todo, hay que acudir al cirujano que realizó la intervención quirúrgica para que valore la situación. Eventualmente, puede plantearse la conveniencia de solicitar una segunda opinión a otro médico.

Cuando la cirugía de columna vertebral ha fracasado, se pueden valorar otros tratamientos. En una sección de esta Web se incluyen todos los tratamientos que se utilizan en los casos de dolor de espalda y se señalan las indicaciones, riesgos y pruebas científicas de la eficacia de cada uno de ellos. En general, la cirugía del dolor, las unidades del dolor, la intervención neurorreflejoterápica, el apoyo psicológico o los programas multidisciplinarios de rehabilitación pueden servir de ayuda en estos casos.

Qué hacer si tras la operación reaparece el dolor.

Cuando después de la operación aparece dolor, hay que acudir al médico. El hecho de haber sido intervenido no significa necesariamente que el dolor se deba a la operación -especialmente si tras ésta ya ha habido un período sin dolor-, por lo que lo primero que el médico hará será valorar la situación, hacer una detallada historia clínica y exploración física y valorar la conveniencia de solicitar alguna prueba complementaria para determinar cuál es el origen del dolor.

Si los episodios de dolor que aparecen tras la operación son ocasionales, no siempre es indispensable ir inmediatamente al médico. En la mayoría de los casos, el episodio desaparece en menos de 7 días, casi con independencia del tratamiento que se emplee. Mientras, y para acortarlo, es importante evitar el reposo, mantener el mayor grado de actividad y movilidad que el dolor permita -suspendiendo transitoriamente tan solo aquellas actividades que desencadenen o agraven el dolor-, y restringir la toma de fármacos -especialmente analgésicos- a los momentos en los que el dolor sea más intenso.

Si el dolor es distinto en sus características o localización, o no mejora tras unos días, es conveniente ir al médico. En la inmensa mayoría de los casos se puede tratar satisfactoriamente con medicamentos, intervención neurorreflejoterápica, ejercicio u otros tratamientos no quirúrgicos. El hecho de haber sido operado previamente no significa en absoluto que todos los episodios de dolor que puedan aparecer en el futuro necesiten de una nueva intervención.