Objetivo
Corregir las anomalías
estructurales de la columna vertebral.
Fundamento teórico
La corrección de la anomalía estructural que
origina el dolor de espalda, cuando esa es la causa. Por ejemplo,
cuando una hernia discal comprime una raíz nerviosa, y todos
los tratamientos no quirúrgicos han fracasado, extraer el
material discal herniado permite eliminar la compresión.
Pruebas científicas de su eficacia
Algunos métodos de evaluación, científicamente
óptimos, no pueden aplicarse al caso de la cirugía por sus propias
características. Por ejemplo, no es aceptable dejar de operar a
un grupo de pacientes en los que la cirugía es necesaria, de acuerdo
a los criterios actualmente aceptados, para demostrar que los que
no se operan quedan paralíticos.
Sí existen estudios sobre la definición
de los criterios que deben sugerir la conveniencia de operar. Las recomendaciones
de las Guías de Practica Clínica basadas en la evidencia científica disponible han considerado esos
estudios y el criterio de los expertos para establecer las indicaciones
que se mencionan más abajo. Aunque los criterios para operar cada
tipo de anomalía
estructural de la columna vertebral se mencionan en el apartado
correspondiente el criterio genérico es operar sólo cuando se demuestra
que:
Hay una compresión de las raíces nerviosas o
la médula, suficientemente importante como para dejar
secuelas en caso de que no se resuelva con rapidez (ese es el
caso de la intervención por "síndrome de
la cola de caballo debido a hernia discal"
Hay una compresión de las raíces nerviosas
que, aunque no vaya a dejar necesariamente secuelas, causa síntomas
y dura más de 6 semanas sin mejorar pese a los tratamientos
no quirúrgicos, y
Las características de las manifestaciones clínicas
y el resultado de la exploración física demuestran
que la compresión se debe sin lugar a dudas a la anomalía
estructural detectada.
En los pacientes con hernia discal lumbar o estenosis espinal lumbar con afectación motora que provoca paresia a la dorsiflexión o "pie caído" ( que dificulta al paciente caminar de talón), aunque la mayoría son tratados quirúrgicamente, distintos estudios concluyen que no hay evidencia científica sólida que apoye que la cirugía sea más eficaz que el tratamiento conservador. Demuestran que el déficit motor se recupera mas rápidamente en los pacientes tratados con cirugía, pero después de un año no hay diferencias entre los pacientes sometidos a cirugía o a tratamiento conservador, por lo que el criterio quirúrgico debe venir determinado más que por la pérdida de fuerza, por la evolución y características del dolor.
Riesgo y contraindicaciones
Algunas de las recomendaciones
basadas en la evidencia científica disponible establecen que el
riesgo de infección o hemorragia durante una primera operación del
disco intervertebral es menor del 1%, aunque ese riesgo aumenta
mucho con pacientes de más edad o cuando no es la primera operación
discal.
El riesgo de que sea necesario volver a operar al paciente, es mayor entre los fumadores de tabaco y los consumidores de cannabis
El principal riesgo es que la operación no
tenga resultados satisfactorios. Algunas de las recomendaciones
basadas en la evidencia científica disponible establecen que, entre
los pacientes con hernia discal pero sin signos evidentes de compresión
del nervio por exploración
física o electromiograma,
menos del 40% de los que se operan obtienen resultados satisfactorios.
Los estudios científicos realizados demuestran que la principal
causa de fracaso quirúrgico es operar a pacientes que no deberían
serlo y que cuanto más estricta es la selección de los pacientes
que se remite a cirugía, mejores son los resultados de ésta.
Otro riesgo de la cirugía es la fibrosis
post-quirúrgica. Se acepta que cuanto menos agresiva sea la
cirugía y menor el sangrado durante la operación, menor es el riesgo
de que aparezca.
Por otra parte, la cirugía requiere un estado
mínimo de salud general. Algunas enfermedades generales, como cardíacas,
pulmonares o metabólicas, pueden impedirla.
Principales técnicas quirúrgicas
Es una técnica para operar las hernias
discales. Consiste en llegar hasta la raíz nerviosa y la hernia
discal abriendo el espacio que hay entre las láminas de dos
vértebras yuxtapuestas. Al ampliar el agujero de conjunción,
se descomprime la raíz nerviosa.
Vista lateral
1. Raiz nerviosa
2. Apófisis espinosa
3. Agujero conjunción
4. Articulación Facetaria
5. Apófisis transversa
6. Médula
Es una técnica para operar las hernias
discales. Consiste en extraer exclusivamente el material discal
herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral. Los estudios
científicos realizados demuestran que la discectomía
es eficaz para el tratamiento quirúrgico de los casos de
hernia discal que deban ser operados. Con frecuencia es preciso
ampliar ligeramente el agujero de conjunción para acceder
al material discal que se extrae en una discecomía, denominándose
al procedimiento discectomía con laminotomía.
Algunos cirujanos defienden fijar además las vértebras ("artrodesis"). No obstante, añadir este procedimiento ha demostrado incrementar los riesgos y no mejorar los resultados. Teóricamente, se ha asumido que la artrodesis también podría reducir la movilidad y acelerar la degeneración de los discos intervertebrales de los segmentos adyacentes al operado. Para reducir esos efectos diseñaron prótesis de disco, que se proponían colocar en vez de fijar las vértebras, pero los estudios realizados demuestran que no logran su objetivo; ni la movilidad ni la progresión de la degeneración discal son significativamente distintos entre los pacientes a los que tras una discectomía se les coloca una prótesis discal, en comparación de entre aquellos a los que se les realiza una fijación. Además, en esos pacientes el grado de degeneración no se correlaciona con el grado de discapacidad ni con el rango de movimiento.
Conceptualmente, es una discectomía que se realiza con una incisión y una manipulación quirúrgica muy pequeñas; tanto, que para ver el campo quirúrgico durante la operación es necesario un microscopio. Es menos agresiva que una discectomía y requiere un plazo de recuperación muy breve. Los estudios científicos realizados demuestran que la microdiscectomía es eficaz para el tratamiento quirúrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados. En los casos que realmente deben ser operados, y cuando es técnicamente posible usar esta técnica, la microdiscectomía es el procedimiento de elección, pues obtiene unos resultados similares a los de la discectomía acortando el tiempo de hospitalización y recuperación, con menos complicaciones (como infecciones) y, además, reduciendo los costes.
En la "microdiscectomía endoscópica" (o "percutánea"), el cirujano introduce un tubo a través de un orificio en la piel que es todavía más pequeño que la incisión necesaria para hacer una microdiscectomía, y opera (también con un microscopio) a través de ese tubo. Los estudios realizados reflejan que los resultados, riesgos y complicaciones, así como la duración de la operación y de la estancia hospitalaria, son similares para la microdiscectomía clásica y la endoscópica, de manera que la elección entre una y otra depende esencialmente del criterio y preferencias de cada cirujano para el paciente concreto que va a operar.
Aún así, y aunque en los 3 meses siguientes a la microdiscectomía el dolor y el grado de incapacidad mejoran notablemente, es frecuente que cinco años después de la cirugía persista cierto grado (pequeño y no limitante) de dolor e incapacidad.
En los pacientes en los que después de una microdiscectomía lumbar exitosa persiste dolor irradiado a la pierna y una RM muestra una masa que comprime la raíz nerviosa en el nivel intervenido, no es recomendable operar inmediatamente, especialmente si la imagen sugiere que se trata de edema o inflamación, pues en la mayoría de los casos esa masa desaparece espontáneamente (es decir, sin cirugía) a lo largo de los tres meses siguientes.
Consiste en quitar toda la lámina de una vértebra,
lo que también descomprime la raíz nerviosa. También
se usa en casos de estenosis
espinal, para descomprimir la médula.Los estudios realizados
demuestran que obtiene peores resultados que la discectomía,
la microdiscectomía o la laminotomía para el tratamiento
de la hernia discal.
En los pacientes con estenosis espinal lumbar con dolor irradiado a los que se les realizan infiltraciones epidurales con corticoides y que posteriormente se les realiza cirugía descompresiva, el riesgo de infección postquirúrgica se incrementa si se han hecho infiltraciones epidurales con corticoides en los 3 meses previos a la cirugía.
Es una técnica quirúrgica indicada específicamente en ciertos casos de estenosis espinal sintomática. Consiste en colocar un pequeño implante entre las apófisis espinosas de las vértebras a través de una pequeña incisión en la espalda del paciente. Generalmente, la implantación no requiere anestesia general y puede realizarse con anestesia local. Su objetivo es mantener separada la porción posterior de las vértebras y abrir el canal espinal. Conceptualmente, mantiene las vértebras en la postura en la que están cuando el paciente está sentado. De hecho, este procedimiento está indicado para pacientes con estenosis espinal en los que al sentarse o al flexionar la columna hacia delante, su dolor desaparece.
En el caso de los pacientes en los que un dispositivo interespinoso está indicado, los últimos estudiosmuestran que son similares los resultados clínicos que obtiene esa técnica, la laminectomía y la artrodesis al cabo de 1 y 2 años, en términos de mejoría del dolor, la incapacidad, la afectación psicológica y la satisfacción del paciente.
La colocación de un dispositivo interespinoso es menos agresiva que la cirugía tradicional, tiene menores complicaciones quirúrgicas, conlleva una menor pérdida de sangre y duración de la operación, y acorta la estancia hospitalaria. Eso hace que pueda aplicarse a pacientes en los que la cirugía tradicional, por su agresividad, resulta imposible (por ejemplo, por padecer enfermedades cardiovasculares que desaconsejan una operación prolongada). A cambio, la probabilidad de que el paciente necesite volver a ser operado a lo largo de los dos años siguientes es mayor si se coloca un dispositivo interespinoso que si se realiza una laminectomía (con o sin artrodesis), y aún mayor si se colocan en dos niveles vertebrales.
No obstante, los pacientes en los que se coloca inicialmente un dispositivo interespinoso y requieren posteriormente una laminectomia, los resultados clínicos son similares que en aquellos pacientes a los que se realiza de entrada una laminectomía.
Distintos estudios han evaluado y comparado dos de estos dispositivos: el X-Stop y el Superion. Sus conclusiones reflejan que los resultados de ambos dispositivos son muy similares; mejoran de forma significativa (durante, como mínimo, dos años) el dolor irradiado, el dolor lumbar y el grado de incapacidad, y generan un alto grado de satisfacción entre los pacientes. También la tasa de efectos secundarios es similar entre los dos tipos de implante.
La colocación del dispositivo X-Stop requiere cirugía abierta, mientras que el Superion se coloca de forma percutanea o a través de una mínima incisión, lo que reduce el sangrado y la estancia hospitalaria. Sin embargo, el estudio que comparó ambos dispositivos fue financiado por la compañía que fabrica el Superion, lo que impide descartar que se haya exagerado la importancia que en lapráctica supone esta ventaja para el paciente.
Consiste en fijar dos vértebras. Se puede hacer
colocando un injerto de hueso entre ambas vértebras ("artrodesis
no instrumentada") o usando además unas placas metálicas
para fijar ambos cuerpos vertebrales ("artrodesis instrumentada").
Se usa en los casos de espondilolistesis
o escoliosis
que hay que operar. A veces, también tras hacer una laminectomía,
para evitar la inestabilidad de la vértebra cuya lámina
se extrae.Los estudios científicos realizados demuestran
que, en los casos de hernia
discal que deben ser operados, obtiene peores resultados que
la discectomía, la microdiscectomía, la laminotomía
o la laminectomía.
Por otra parte, antiguamente se usaba para el tratamiento de los
casos de degeneración
discal, puesto que se intuía que esa degeneración
o la "inestabilidad" que causaba, eran los responsables
del dolor. Sin embargo, los estudios realizados cuestionan esa interpretación
intuitiva. De hecho, las pruebas científicas demuestran que la artrodesis no es más eficaz, ni a corto ni a largo plazo, que el ejercicio físico intenso para el tratamiento del dolor lumbar crónico asociado a degeneración discal.
Hoy en día sólo se plantea la posibilidad
de realizar una artrodesis lumbar en aquellos casos de dolor lumbar en los que la sintomatología
dura -como mínimo- dos años pese a todos los tratamientos
aplicados, si además no están disponibles otros tratamientos
no quirúrgicos que han demostrado ser eficaces . No obstante, existe una notable presión comercial para operar a esos pacientes, y para usar las técnicas quirúrgicas instrumentadas que requieren instrumentación más compleja y cara, pese a que cuanto más compleja es la instrumentación, mayor es el riesgo y la probabilidad de complicaciones, y peores son los resultados.
La artrodesis lumbar instrumentada asistida por robot no reduce las complicaciones postoperatorias, mientras que conlleva una estancia hospitalaria más duradera y mayores costes.
Es una técnica para el tratamiento quirúrgico
de las hernias
discales. Consiste en inyectar una sustancia -denominada
"quimiopapaína"- en el interior del disco. Esta sustancia
destruye el núcleo pulposo. Eso disminuye la presión del disco y
la compresión sobre la raíz nerviosa y, además, destruye las sustancias
que contiene el núcleo pulposo y desencadenan la inflamación
neurógena. Los estudios científicos realizados han demostrado
que esta técnica es eficaz, aunque menos que la discectomía,
y que actúa más por la destrucción de las sustancias
que provocan la inflamación neurógena que por la reducción
del volumen de la hernia. De hecho, en el 70% de los pacientes en
los que la técnica es eficaz, el volumen del material herniado
permanece inalterado.
Aunque se puede controlar, existe el riesgo de reacción
alérgica a la quimiopapaína que puede llegar a ser
letal. Ese riesgo, y el desarrollo de la microdiscectomía,
han hecho que actualmente la quimionucleolisis se realice menos
frecuentemente.
Consiste en extraer el núcleo pulposo del disco
intervertebral a través de una pequeña incisión
en la piel. Los estudios científicos realizados han demostrado
que no es eficaz, y actualmente ya no se aplica.
Consiste en extraer el núcleo pulposo y colocar en su lugar
una prótesis. Inicialmente se desarrolló para el tratamiento
de las fisuras
discales, aunque existe una notable presión comercial
para promover su uso en los casos de "degeneración
discal". Los estudios científicos realizados son
de muy pobre calidad metodológica y no respaldan que sea
eficaz para el tratamiento de ninguna de esas afecciones.
Ozonoterapia
Inicialmente se desarrolló para el tratamiento de la hernia
discal y consiste
en inyectar un gas (ozono) en el interior del disco. Existe una
notable presión comercial para aplicar esta técnica,
que motivó que la inyección de ozono (en el disco
o fuera de él -en la articulación facetaria o en el
músculo-) se aplicara en otros casos. Sin embargo, ningún
estudio sugiere que esta técnica sea eficaz.
IDET -electrotermocoagulación intradiscal-
Son dos técnicas desarrolladas para el tratamiento del dolor originado en el disco intervertebral. Consisten en colocar unos electrodos en el disco intervertebral y calentarlos, con el fin de quemar los nervios responsables de transmitir el dolor originado en él y, eventualmente, unir las fibras de la envuelta fibrosa del disco (en los casos de fisura discal).
Los estudios científicos disponibles no han demostrado la eficacia ni efectividad del IDET ni del PIRF, por lo que no hay fundamento científico para recomendar su uso. Por el contrario, demuestran que esta tecnología conlleva riesgos relevantes para los pacientes sin que existan pruebas sobre su eficacia.
Indicaciones
Los criterios por los que se puede plantear
la cirugía para cada tipo de anomalía
estructural se indican en el apartado correspondiente. Seguidamente
se explican las indicaciones de las técnicas quirúrgicas
descritas más arriba.
En los casos de hernia
discal que hay que operar, la selección restrictiva de
esos casos, limitada exclusivamente a los que presentan criterios
que permiten predecir el éxito de la operación, es
incluso más importante que la técnica que se emplee.
Sin embargo, cuando hay que operar, es recomendable:
La discectomía o, todavía mejor, la microdiscectomía
("clásica" o "endoscópica") si están disponibles médicos entrenados en su realización.
La laminotomía -aislada o en combinación con la discectomía-
puede aplicarse. La laminectomía sólo está
indicada en casos excepcionales y la artrodesis debería evitarse.
La quimionucleolisis es menos eficaz que la microdiscectomía
o la laminotomía, y tiene complicaciones que, aunque poco
frecuentes, son potencialmente peligrosas. Se puede plantear cuando
se ha descartado que el paciente es alérgico a la quimiopapaína,
como último paso antes de indicar la cirugía.
La nucleotomía percutánea no es eficaz y
no debería emplearse.
En casos de afecciones discales, como fisura o degeneración,
ningún dato fiable sugiere la eficacia de la ozonoterapia,
el IDET, el PIRF o la colocación de prótesis de núcleo
pulposo, por lo que estas técnicas no pueden recomendarse
y no deberían emplearse.
En los casos de estenosis
espinal que hay que operar, algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible aconsejan la
laminectomía, eventualmente completada con artrodesis. En los casos en los que el dolor cede cuando el paciente se sienta (y no en otros casos de estenosis espinal), la técnica de elección es la colocación de un dispositivo interespinoso.
En los casos excepcionales de espondilolistesis en los que hay que operar, algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible aconsejan la
artrodesis.
En los casos de escoliosis que hay que operar se recomienda la artrodesis con fijación instrumentada
e injerto óseo.
En casos de degeneración discal, se recomienda no operar salvo en circunstancias excepcionales. De hecho, los estudios realizados reflejan que la operación (consistente en fijar las vértebras, o “artrodesis vertebral”) no obtiene mejores resultados que el “ejercicio con un enfoque cognitivo-conductual”, lo que en la práctica equivale a ejercicio intenso. De hecho, los estudios realizados también demuestran que: a) Ninguna prueba diagnóstica permite identificar a los pacientes en los que esa cirugía va a ser efectiva, b) Los cirujanos que defienden la realización de artrodesis vertebrales, no muestran consenso en los criterios que utilizan para recomendar la operación. Esa falta de fundamento científico ha llevado a que la “artrodesis” para el tratamiento del dolor lumbar atribuido a degeneración discal se considere “una operación a la búsqueda de pacientes en los que indicarla”
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